Aanmeldformulier kieren- en warmtejacht – Albrechtsveld Wijkenergie

Naar aanleiding van de bijeenkomst op 10 juni 2024 kunt u zich met onderstaand formulier aanmelden voor de wijkactie ‘kieren- en warmte afdichten’.

Aanmeldformulier wijkactie kierenjacht en afdichting

Met dit aanmeldformulier kunt u zich -vrijblijvend- aanmelden voor één of meer wijkacties.

Belangrijk: tussentijds opslaan is niet mogelijk. Eerder ingevoerde gegevens wijzigen kan wel.

Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld en bijvoorbeeld niet zonder uw toestemming doorgegeven aan derden en commerciële partijen.

Tenslotte, u krijgt op het door u ingevulde mailadres een kopie van uw ingevulde formulier.

Contactgegevens

Graag uw achternaam(Vereist)

Graag uw e-mailadres(Vereist)

In welke woningblok van het Albrechtsveld woont u ?(Vereist)

Deze vraag is van belang in verband met onze contingentenaanpak (gerichte maatregelen per woningblok).

Type A

Type B

Type C

Graag wil meedoen. Ook ontvang ik meer informatie over:

(meer keuzes zijn mogelijk)

Een informatiebijeenkomst met een deskundige

Het laten uitvoeren van een voor-onderzoek

Het deelnamen aan een online informatiesessie

Keuze uitvoering

Zie voor de prijzen de menukaart. UItvoering wordt in overleg met u afgestemd.

Alleen onderzoek kieren- en warmtelekken (zelf afdichten)

Idem, plus afdichting door professional

Akkoord deelnamekosten

Hiermee betaalt u mee aan de administratiekosten en ondersteunt u onze energiecoöperatie/bewonersgroep (€ 7.50).

Akkoord

Heeft u nog opmerkingen, suggesties, vragen ?

Dank voor uw moeite om de vragen te beantwoorden.
Zo helpt u de wijk en ons om goede afwegingen te kunnen maken
U kunt nu op de knop Versturen drukken.
Op het door u ingevulde mailadres ontvangt u een kopie van het ingevulde formulier.